Solicitud directa de paciente
- Carta con firma y huella, e indicar la fecha de atención y servicio médico tratante, que necesite.
- Documento de identificación del paciente
Solicitud por un tercero autorizado
- Documento señalados en el numeral uno (1) firmado por el paciente.
- Documento de identificación de la persona autorizada.
- Carta de autorización con los nombres y apellidos completos, firma y huella del paciente, autorizando al tercero con nombres, apellidos, identificación y correo electrónico del autorizado, e indicar la fecha de atención y servicio médico tratante, que necesite.
Solicitud por el padre, madre o tutor de menor de edad
- Carta con firma y huella del padre, madre o tutor, especificando los datos personales del menor y el correo electrónico personal e indicar la fecha de atención y servicio médico.
- Documento de identificación del padre, madre o tutor.
- Documento de identificación del menor.
- Registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal.
Solicitud de historia clínica de paciente fallecido (Solicitante exclusivamente familiar en primer grado de consanguinidad)
- Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
- Documento que demuestre la relación de parentesco con el paciente fallecido (copia registro civil de nacimiento, matrimonio o el documento de extrajuicio no mayor a tres meses su expedición).
- Registro civil de defunción.
- Documento de identificación del solicitante.
- En caso de NO existir familiar en primer grado de consanguinidad, la historia clínica se entregara únicamente presentando una notificación legal (juzgado – fiscalía) y/o Entidades Prestadora de Salud.
Solicitud de historia clínica de un paciente en estado de incapacidad, discapacidad o inconsciencia (Solicitante exclusivamente familiar en primer grado de consanguinidad).
- Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
- Certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
- Documento que demuestre la relación de parentesco con el paciente (copia registro civil de nacimiento, matrimonio o el documento de Extra juicio no mayor a tres meses su expedición).
- Cédula de ciudadanía del paciente.
- Cédula de ciudadanía del solicitante.